Met enige regelmaat meldt er zich binnen onze praktijk een ondernemer die een arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV) heeft gesloten, die vervolgens uitviel vanwege gezondheidsklachten maar verzekeraar weigert uit te keren vanwege schending mededelingsplicht
In dit artikel beschrijf ik de schending mededelingsplicht en de gevolgen voor een uitkering uit hoofde van de AOV.
Schending mededelingsplicht bij afsluiten van arbeidsongeschiktheidsverzekering
Deze afwijzing van dekking op de AOV zien wij hoofdzakelijk gebeuren op een tweetal gronden:
de arbeidsongeschiktheid is niet te herleiden aan een medisch objectiveerbare aandoening, of;
verzekeringnemer, de ondernemer heeft zijn mededelingsplicht geschonden conform artikel 7:928 BW.
In dit artikel beschrijf ik het thema schending van de mededelingsplicht. Wanneer is hier sprake van?
Schending van de mededelingsplicht
De schending van de mededelingsplicht door de verzekerde ondernemer is geregeld in artikel 7:928 BW. Kortweg staat in dit artikel dat de verzekeringnemer, de ondernemer, voor het sluiten van de verzekering aan verzekeraar alle feiten en omstandigheden moet mededelen, die hij kent, behoort te kennen en waaraan hij weet of hoort te begrijpen dat dit relevant is voor het sluiten van de arbeidsongeschiktheidsverzekering. Als verzekeraar zich beroept op schending van de mededelingsplicht, komt het in de praktijk er vaak op neer dat de gezondheidsverklaring bij de aanvraag van de arbeidsongeschiktheidsverzekering onjuist werd ingevuld.
Criteria voor de beoordeling van de schending
In beginsel zal er niet worden uitgekeerd als er sprake is van een dergelijke schending. Maar of er überhaupt sprake is van schending van de meldingsplicht moet beantwoord worden aan de hand van de volgende voorwaarden die in de rechtspraak zijn geformuleerd:
Kennisvereiste: de verzekerde ondernemer wist dat hij/zij klachten had en/of er sprake was van gezondheidsproblematiek.Als achteraf vast komt te staan dat iemand ziek was bij het afsluiten van de verzekering, maar dat zelf niet wist en ook niet behoorde te weten, is er in principe geen sprake van schending van de mededelingsplicht.
Kenbaarheidsvereiste: de ondernemer verzekeringnemer behoorde te weten dat verzekeraar dergelijke feiten wenste te weten voor het afsluiten van de verzekering.Uit de rechtspraak blijkt dat bij het kenbaarheidsvereiste in beginsel moet worden aangenomen dat de tegen arbeidsongeschiktheid verzekerde ondernemer had behoren te weten dat dergelijke feiten van belang zijn voor de verzekeraar.De meeste verzekeraars maken gebruik van een vragenlijst die ingevuld moet worden voordat de verzekering wordt afgesloten. Als een verzekeraar dat doet dan moet het voor de verzekeringnemer ondernemer helder zijn welke zaken voor verzekeraar van belang zijn om te vermelden.Wordt het vragenformulier niet naar waarheid ingevuld dan is al snel sprake van een schending van de mededelingsplicht. Zijn vragen te algemeen gesteld (zoals: heeft u nog andere feiten mede te delen?´) of niet duidelijk, dan komt dit voor risico van de verzekeraar en wordt een beroep op schending van de mededelingsplicht geblokkeerd. Uit jurisprudentie blijkt echter dat rechters niet snel geneigd zijn verweren door de ondernemer / verzekeringnemer tegen het kenbaarheidsvereiste toe te wijzen.
Relevantievereiste: feiten waarvan de beslissing van de verzekeraar afhangt of kan afhangen (maatstaf: redelijk handelend verzekeraar).De vraag die hier beantwoord dient te worden of eventuele schending van de mededelingsplicht van verzekerde, relevant is geweest voor verzekeraar. De vraag moet worden gesteld of een redelijk handelend verzekeraar de AOV met weten van de ware stand van zaken de verzekering tegen deze premie zou hebben afgesloten, dan wel voorwaarden zou hebben verbonden aan het aangaan van de arbeidsongeschiktheidsverzekering (uitsluitingsclausules).
Verschoonbaarheidsvereiste: als verzekeraar de gezondheidsklachten en/of beperkingen als kende of behoorde te kennen, komt hem geen beroep toe op de schending van de mededelingsplicht.
In de stellingname, afwijzing van het recht op uitkering uit AOV vanwege de schending van de mededelingsplicht, is het criterium waaraan wordt getoetst die van een ‘redelijk handelend verzekeraar’. Maar wat wordt daarmee bedoeld?
Wat wordt bedoeld met een redelijk handelend verzekeraar
De vraag die hier centraal speelt is of een redelijk handelend verzekeraar de verzekering zou zijn aangegaan als deze juist zou zijn geïnformeerd door de verzekerde. Deze vraag bestaat uit de deelvragen:
Bij kennis omtrent de ware stand van zaken had de verzekeraar dan een nader onderzoek ingesteld?
Wat zouden de uitkomsten van het onderzoek doen met de verzekeringsovereenkomst? Als het onderzoek zou zijn verricht en er informatie wordt ingewonnen zoals die er nu ligt, zou de verzekering dan worden afgesloten onder een hogere premie (omdat er een groter risico bestaat), er een uitsluitingsclausule worden geformuleerd of de verzekering niet worden afgesloten.
Voor verzekeraar is het van belang de risico’s te kunnen inschatten. Het gaat hierbij om de kans van recidive: hoe groot is de kans dat de klachten naar verloop van tijd terug komen? Wat is de ernst en de aard van de klachten of beperkingen en hoe ziet het te verzekeren risico er uit, welke werkzaamheden worden door de ondernemer verricht. Moet deze zwaar werk verrichten, fysiek of geestelijk?
Op grond van deze factoren zal verzekeraar een verzekeringsdekking samenstellen met de daarbij behorende premie. Het laat zich raden dat hoe groter het risico is de premie zal toenemen dan wel er uitsluitingen volgen.
Geen uitkering AOV bij schending mededelingsplicht
Dat de mededelingsplicht is geschonden betekent niet automatisch dat verzekeraar niet hoeft uit te keren bij arbeidsongeschiktheid. In artikel 7:390 lid 2 en 3 staan omstandigheden genoemd waarin dat wel het geval is. Namelijk, wanneer de verzwegen feiten van geen belang zijn voor de beoordeling van het risico zoals zich dit heeft verwezenlijkt of de uitkering wordt verminderd naar evenredigheid wanneer de verzekeraar een hogere premie zou hebben bedongen of de verzekering tot een lager bedrag zou hebben gesloten. Zou de verzekeraar bij kennis van de ware stand van zaken andere voorwaarden hebben gesteld, dan is slechts een uitkering verschuldigd als deze voorwaarden in de overeenkomst zijn opgenomen.
Termijn beroep op schending mededelingsplicht AOV
Ook moet verzekeraar een beroep op de schending van de mededelingsplicht binnen 2 maanden na het ontdekken daarvan. Doet verzekeraar dit niet dan kan op de verzwijging of schending geen beroep meer worden gedaan en moet verzekeraar de arbeidsongeschiktheidsuitkering doen.
Opzettelijke misleiding verzekering
Als verzekeraar opzettelijk verkeerd wordt ingelicht, mag de arbeidsongeschiktheidsverzekering direct worden opgezegd. Ook mag de verzekeraar de arbeidsongeschiktheidsverzekering op zeggen als hij bij het hebben van de juiste kennis de verzekering niet zou hebben gesloten. Uiteraard is verzekeraar dan geen uitkering verschuldigd.
Vragen over AOV uitkering of schending mededelingsplicht?
Heeft u vragen over uw arbeidsongeschiktheidsverzekering of schending mededelingsplicht? Keert uw AOV verzekeraar niet uit? Wilt u een arbeidsongeschiktheidsverzekering sluiten? Neem contact met ons op voor een vrijblijvend advies, bel 0800-4455000.
Door: mr. O.A.M. (Oscar) Hijink, LSA advocaat Nijmegen
Vraag een advocaat Nijmegen en Arnhem
Altijd de juiste overeenkomsten en documenten bij de hand?
